Autor: Dr. Bruno Paolino

Resumo: O Dr. Fremes apresentou hoje no congresso do American College of Cardiology, em Nova Orleans, os resultados de 5 anos do estudo RAPS, um ensaio clínico multicêntrico e randomizado que avaliou a patência dos enxertos coronários após seguimentos de 5 anos da cirurgia. Nos pacientes trivasculares submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, os enxertos de artéria radial se mostraram melhores que os de veia safena em relação às taxas de patência após 5 anos de seguimento.

Introdução: A patência do enxerto a longo prazo é um fator determinante para a incidência de desfechos após a cirurgia de revascularização miocárdica. Neste sentido, estudos da década de 80 já demonstraram que os enxertos de artéria torácica interna esquerda são superiores aos enxertos venosos de safena, o que entusiasmou os cirurgiões para considerarem outros enxertos arteriais, como os de artéria radial. No entanto, os resultados de 12 meses do estudo RAPS, publicado no The New England Journal of Medicine, em 2004, não mostraram diferenças nas taxas de oclusão funcional entre os enxertos radiais e de veia safena.

Objetivos: Comparar as taxas de oclusão funcional dos enxertos de veia safena e de artéria radial em pacientes triarteriais submetidos à revascularização miocárdica.

Métodos: O estudo incluiu 561 pacientes com coronarioparia trivascular que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) em 13 centros no Canadá. Cada paciente recebeu um implante de veia safena e de artéria radial e a randomização ocorreu para saber a posição de cada enxerto, se coronária direita ou circunflexa. A parede anterior (território de descendente anterior) foi sempre revascularizada com artéria torácica interna esquerda. O desfecho primário foi, após 5 anos de seguimento, a obstrução funcional do enxerto, definida na coronariografia, pelos fluxos TIMI 0, 1 ou 2. O desfecho secundário foi a oclusão do enxerto, definida como fluxo TIMI zero na coronariografia.

Resultados: Foram realizadas coronariografias em 269 pacientes, em média, após 7,6 ± 1,5 anos da CRVM.  Os pesquisadores observaram que uma taxa menor de enxertos radiais estavam funcionalmente obstruídos, quando comparados aos enxertos de safena (12,0 vs 18,8%; Odds ratio [OR] 0,64; IC 95% 0,41 – 0,98; p=0,05). O enxerto de artéria radial também se mostrou melhor que o de safena em relação às taxas de oclusão (8,9 vs 17,8%; OR 0,50; IC 95% 0,32 – 0,80; p=0,004).

Conclusão: Apesar de não haver diferenças entre as taxas de patência em 1 ano, os enxertos de artérias radiais apresentam taxas de obstrução funcional menores que os enxertos de safena após 5 anos de CRVM.

Perspectivas: Os resultados de longo prazo apresentados pelo RAPS hoje seguem a linha de pensamento que os enxertos radiais se mantem patentes por mais tempo, quando comparados aos enxertos venosos. Apesar de o tema ser muito debatido e da maioria dos estudos terem utilizado o enxerto radial, acredita-se que a maior patência dos vasos arteriais se deve às menores complicações, ao processamento antes do enxerto desnecessário e ao fato de suportar melhor a pressão vinda da aorta. Associada à artéria torácica interna, utilizada com bons resultados há várias décadas, o enxerto radial é uma alternativa arterial e com bons resultados ao longo prazo. A artéria radial, inclusive, apresenta vantagens em relação à artéria torácica interna, como a maior espessura da parede e o maior comprimento, facilitando a extensão do enxerto para outros territórios que não a parede anterior.

Uma crítica ao estudo foi a idade mais baixa e menor gravidade dos pacientes incluídos. A sobrevida livre de eventos, por exemplo, chegou aos 95% em 5 anos, o que dificilmente consegue ser repetido nos principais centros do mundo. Uma possível explicação para este fato é que a análise de 5 anos incluiu apenas pouco mais de 50% dos pacientes originalmente randomizados, com importante perda de seguimento.