Dr. Henrique B. Ribeiro

Introdução: Apesar de historicamente a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ser considerada como a estratégia mais adequada para a revascularização de pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda (TCE), vários estudos recentes demonstraram que a intervenção coronária percutânea (ICP) pode ser uma alternativa em pacientes selecionados. Contudo, faltam estudos randomizados avaliando a segurança e eficácia dessa estratégia. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi avaliar a segurança e a eficácia da angioplastia coronária com o uso de stent farmacológico comparado à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) no tratamento de lesões de TCE não protegido, em uma análise de não inferioridade.

Métodos: Um total de 600 pacientes foram randomizados, sendo 300 para cada grupo os quais foram acompanhados até 2 anos. Foram incluídos pacientes ≥ 18 anos, com novas lesões (> 50%) em TCE não protegido ou lesões combinadas de TCE e outras artérias que pudessem ser tratadas por ICP ou CRM, com evidência objetiva de isquemia, sintomas típicos ou síndrome coronária aguda. Foram excluídos aqueles com contra-indicação para dupla antiagregação plaquetária, ICP nos últimos 12 meses, CRM prévia, oclusão crônica, IAM na última semana, choque ou fração de ejeção < 30%, cirurgia programada, AVC debilitante e outras comorbidades importantes (IRC, doença hepática, etc). Como desfecho primário foi avaliada a taxa de eventos compostas de morte por qualquer causa, IAM, AVC, revascularização do vaso alvo guiada por isquemia (RVA).

Resultados: As características clínicas dos grupos foram semelhantes, ressaltando-se uma média de idade de 62 anos, maioria de homens (77%), um terço de diabéticos e pouco mais de 50% de hipertensos. Com relação ao quadro clínico inicial, pouco mais da metade dos pacientes apresentavam-se com angina estável ou eram assintomáticos, sendo o restante composto por pacientes com síndrome coronária aguda. A média da fração de ejeção da população foi de 62%.

Com respeito às características de gravidade clínica e angiográfica, os grupos também foram semelhantes, sendo o EuroScore médio de 2,6 ± 1,8 no grupo ICP e de 2,8 ± 1,9 para o grupo CRM, enquanto que o Syntax Score foi de 24,4 ± 9,4 e de 25,8 ± 10,5, respectivamente. Com relação à extensão da doença coronária, mais de 70% dos pacientes eram multiarteriais e mais da metade apresentava comprometimento da artéria coronária direita.

Ao final do estudo, os investigadores observaram que a angioplastia foi não inferior à cirurgia, com taxa composta de eventos primários combinados de 8,7% para o grupo ICP e de 6,7% para o grupo CRM (p = 0,001 para não inferioridade; HR 1,29; IC95% 0,72 – 2,32). As taxas de eventos compostos aos 24 meses também foram comparáveis entre os dois grupos, sendo de 12,2% vs 8,1%, respectivamente (p = 0,12). Outro desfecho composto de segurança avaliado aos 24 meses foi de morte, IAM e AVC, e também não houve diferenças entre os grupos (4,4% vs 4,7%, respectivamente; p = 0,83). Com relação à taxa de RVA guiada por isquemia aos 2 anos, esta foi de 9% no grupo ICP e de 4,2% no grupo CRM (p = 0,022), favorecendo o grupo cirúrgico.

Conclusão: O estudo randomizado PRECOMBAT sugere que, em pacientes com lesão de tronco não-protegido, a ICP com stent eluído de sirolimus é uma alternativa segura à CRM, com taxas de eventos cardiovasculares maiores ao final de 2 anos semelhantes.

Perspectivas: Esse estudo consiste no primeiro estudo randomizado a avaliar o tratamento de lesões de TCE não protegido por stent farmacológico em comparação à CRM. Esse estudo foi possível frente às diversas evidências recentes sugerindo a segurança da ICP nesse cenário, que historicamente foi sempre da tutela cirúrgica. Praticamente todas as diretrizes mundiais colocavam a ICP de lesões de TCE como classe III em pacientes sem contra-indicação para cirurgia. O estudo atual soma-se a estudos prévios não randomizados, como o MAIN-COMPARE, e a sub-análises de ensaios randomizados, como a do estudo Syntax, para justificar as recentes mudanças ocorridas em algumas diretrizes internacionais, que indicam o tratamento percutâneo de lesões de TCE como classe IIb e até IIa. Além disso, futuros estudos maiores, envolvendo pacientes de diversos centros, como o EXCEL trial, poderão definir melhor essa questão.

Apresentação: Dr. Seung-Jung Park (investigador principal) no ACC.11/i2 Summit, New Orleans, LA, Abril 2011.