Dr. Bruno Paolino e Dr. Antônio Bacelar.

Resumo: O Dr. Alexander Cohen, do King`s College Hospital, de Londres, apresentou hoje o estudo Magellan, um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, de fase III que comparou a rivaroxabana oral com a enoxaparina subcutânea para a prevenção de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar em pacientes graves hospitalizados. Neste estudo, a rivaroxana apresentou eficácia similar à enoxaparina no curto prazo e foi superior à enoxaparina seguida pelo placebo ao longo prazo, mas foi responsável por uma taxa superior de sangramentos.

Introdução: A cada ano, o tromboembolismo venoso, que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), é responsável por mais de 1 milhão de mortes em todo o mundo. O potencial para desenvolver TEP/TVP é maior após cirurgia e trauma, entretanto, mais de 50% dos casos de TVP/TEP sintomáticos e mais de 70% dos casos fatais ocorrem em pacientes clínicos, e a hospitalização sem cirurgia adiciona um risco atribuível para TVP/TEP de 21,5%. Nesse sentido, vários foram os estudos que demonstraram a diminuição do risco de TVP/TEP com anticoagulantes para pacientes clínicos admitidos no hospital. No entanto, o tempo de utilização das drogas ainda não é estabelecido. Além disso, o uso subcutâneo da enoxaparina e a contra-indicação em pacientes com insuficiência renal importante tornam importantes limitações ao uso.

Objetivos: Avaliar a eficácia e segurança da rivaroxabana em prevenir TVP/TEP, quando comparada ao tratamento padrão com enoxaparina, e estabelecer qual a duração ótima de profilaxia (curto ou longo) para pacientes com doença aguda.

Métodos: Foram randomizados 8101 pacientes com doença clínica aguda e níveis baixos de mobilidade em 52 países, que foram tratados com rivaroxabana por 35 dias (n=4050) e com enoxaparina por 10 dias seguido de placebo até 35 dias (n=4051). Ambos os grupos receberam placebo oral e subcutâneo, e ultrassonografias de membros inferiores foram realizadas nos dias 10 (para avaliação de não-inferioridade) e 35 (para avaliação de superioridade). O desfecho primário de eficácia foi composto de TVP proximal assintomática, TVP sintomática, TEP não-fatal sintomático e morte relacionada à TVP/TEP. O desfecho primário de segurança foi  composto de sangramento maior relacionado ao tratamento e sangramento menor clinicamente relevante.

Resultados: Após 10 dias de tratamento, ambos os grupos atingiram o desfecho primário de eficácia em 2,7% dos pacientes (RR 0,97; IC 95% 0,713-1,334; p=0,0025 para não-inferioridade). Aos 35 dias de tratamento, porém, o tratamento com rivaroxabana foi mais eficaz que a enoxaparina/placebo (respectivamente 4,4 vs 5,7%; RR 0,771; IC 95% 0,618-0,962; p=0,0211 para superioridade). Em relação a segurança, o grupo ribaroxabana apresentou o desfecho primário em 4,1% dos casos e o grupo enoxaparina/placebo atingiu incidência de 1,7% (RR 2,5; p<0,0001).

Conclusões: Em pacientes admitidos por doença aguda não cirúrgica, a profilaxia de TVP/TEP com anticoagulantes é benéfica além dos primeiros 10 dias de hospitalização. Além disso, a rivaroxabana é não inferior à enoxaparina na prevenção de eventos trombóticos.

Perspectivas: A rivaroxabana, o primeiro inibidor do fator Xa oral disponível no mercado, se mostrou não-inferior quanto o tratamento padrão, com a heparina de baixo peso molecular. Este resultado é bastante importante, pois trata-se de uma droga eficaz de apresentação oral e que não necessita monitorização em pacientes com disfunção renal. Os estudos prévios que testaram a rivaroxabana em pacientes cirúrgicos tiveram resultados anumadores. Desta vez, a população estudada pelo MAGELLAN, que consistiu em pacientes admitidos por diversas doenças clínicas agudas diferentes, aumenta o conforto dos clínicos para utilizá-la, tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial.

O estudo levanta, porém, a necessidade de novos estudos, desenhados para a avaliação de superioridade, e que possam responder se o maior risco de sangramentos é válido diante do benefício. O próprio Dr. Cohen relatou que a maior incidência de sangramentos com a rivaroxabana foi um achado surpreendente, uma vez que ela já havia sido utilizada em estudos com pacientes cirúrgicos sem maiores intercorrências, e que necessita ter mais dados para a utilização da droga em todos os perfis de pacientes.

Referência: MAGELLAN Study Shows Strong Efficacy Outcomes but Weaker Safety Outcomes for use of Rivaroxaban in Acutely Ill Hospitalized Patients. Apresentado pelo Dr. Alexander Cohen no ACC/i2-Summit 2011.