Dr. Henrique B. Ribeiro

Introdução: As diretrizes atuais recomendam a dupla antiagregação plaquetária (DAP) após o implante de stent farmacológico por pelo menos 12 meses. Contudo, esta indicação não está baseada em evidências de grandes estudos randomizados. Além disso, a DAP está relacionada a um aumento de custo, bem como das taxas de sangramento, que podem se relacionar com aumento de mortalidade.

Objetivos: Comparar a segurança e a eficácia do uso de DAP por 6 versus 12 meses, em hipótese de não inferioridade na taxa de falência do vaso alvo aos 12 meses.

Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, aberto, com desenho 2x2 fatorial baseado na duração de clopidogrel (6 meses ou 12 meses) e no tipo de stent (everolimus ou sirolimus). Foram randomizados 1.443 pacientes de 19 centros, sendo 722 pacientes para o grupo DAP 6 meses, e 721 pacientes para o grupo DAP 12 meses. O desfecho primário foi a taxa de falência do vaso alvo aos 12 meses, definida pelo composto de morte, infarto do miocárdio e revascularização do vaso alvo. Também foi avaliado o desfecho de segurança composto por morte, IAM, AVC, trombose de stent, ou sangramento maior pelo critério TIMI.

Resultados: Em ambos os grupos as características basais dos pacientes foram semelhantes, exceto por uma maior prevalência de infarto prévio no grupo de 6 meses. A população em geral apresentou média de idade de 63 anos, em sua maioria de homens (quase 65%). A porcentagem de diabéticos foi de 37,7% no grupo 6 meses e de 38,6% no grupo 12 meses (p=0,729), sendo praticamente metade dos pacientes com síndrome coronária aguda. Também não houve diferenças entre os grupos com relação às caracerísticas angiográficas, e o ultrassom intracoronário foi utilizado em pouco mais de 40% dos casos.        

O desfecho primário do estudo foi de 4,7% no grupo de 6 meses e de 4,4% no grupo de 12 meses (p=0,721). Também não foram detectadas diferenças no desfecho de segurança (3,4% vs. 3,1%, respectivamente; p=0,779), incluindo trombose de stent. Um fato muito interessante do estudo foi a heterogeneidade encontrada na análise de subgrupos. Por exemplo, nos diabéticos houve um taxa de eventos maior no grupo DAP 6 meses (8,9% vs. 2,9%, respectivamente; p=0,006).

Conclusão: A dupla antiagragação plaquetária por 6 meses é não inferior aos 12 meses após implante de stent farmacológico, particularmente com o uso do stent revestido com everolimus.

Perspectivas: Apesar da iniciativa de estabelecer evidência definitiva sobre o uso de DAP prolongada em pacientes que recebem stent farmacológico, o presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser levadas em conta: 1) baixa incidência dos defechos primários do que previamente estimado; 2) não teve poder estatístico para avaliar eventos duros (morte, infarto ou trombose de stent); 3) proporção significativa de pacientes cruzaram de grupo.

Outro ponto importante foi a heterogeneidade nos resultados em relação à análise do subgrupo, especialmente nos diabéticos. Sugere-se nesse caso, que a dose mais baixa de clopidogrel por 6 meses não seja segura em subgrupos de maior risco. O estudo ainda continua seguindo os pacientes por tempo maior, e aguardamos esses resultados para que possamos ter uma resposta segura de que o uso de clopidogrel por tempo menor é realmente seguro. Talvez em intervenções menos complexas e em pacientes menos complexos essa possa ser uma alterantiva.

 Referência: The Randomized Comparison of 6-month vs. 12-month Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug Eluting Stent: from Comparison of Everolimus- versus Sirolimus-Eluting Stents for Coronary Revascularization (EXCELLENT) Trial, apresentado pelo Dr. Hyeon-Cheol Gwon (investigador principal) no ACC.11/i2 Summit, New Orleans, LA, Abril 2011.