Dr. Ricardo C. Moraes

 Resumo: Foi apresentado hoje no Congresso do American College of Cardiology, em Nova Orleans, um subestudo do ensaio clínico PLATO que avaliou  o impacto do tratamento com ticagrelor em relação ao clopidogrel em um subgrupo de pacientes idosos (>75 anos) com síndrome coronária aguda. O estudo demonstrou que, a despeito do risco aumentado de complicações na população de idosos, o seu benefício foi similar ao observado nos pacientes mais novos e na população global do estudo. .

Introdução:Ticagrelor é um antiplaquetário oral que inibe reversivelmente o receptor de ADP P2Y12 na superfície das plaquetas.  Esse agente foi avaliado no ensaio clínico PLATO,estudo de fase 3, que comparou ticagrelor,ao clopidogrel, em portadores de síndrome coronariana aguda (SCA) com e sem supradesnível do segmento ST. Esse estudo demonstrou superioridade do ticagrelor com redução significativa da meta primária morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico em relação aoclopidogrel sem aumento das taxas de sangramento maior. A subanálise desse estudo em pacientes idosos (>75 anos) é especialmente importante porque idosos com SCA tem alto risco de eventos isquêmicos recorrentes, morte e reinfarto, além de complicações hemorrágicas relacionadas ao tratamento antitrombótico. Estudos prévios demonstraram que pacientes idosos compreendem cerca de 1/3 dos portadores de  SCA e a mortalidade nessa faixa etária pde ser responsável por 60% de toda a mortalidade nas SCA..

Objetivo: Avaliar os efeitos e as complicações relacionadas ao tratamento com ticagrelor comparado ao clopidogrel em pacientes idosos (>75 anos) com SCA.

Métodos: PLATO foi um esudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado que comparou a dose de ataque de 180 mg seguido por uma dose de manutenção de 90 mg/dia de ticagrelor ao clopidogrel (300-600 mg da dose de ataque e manutenção 75 mg/dia) em pacientes admitidos por SCA. As análises estatísticas foram por intenção de tratamento. A associação entre idade (>75 anos vs < 75 anos) e desfechos compostos primários e secundários além de sangramento maior  foi feita utilizando o modelo de risco procorcional de Cox. As variáveis utilizadas no ajuste multivariado foram retiradas das características basais que diferiram etre os dois grupos etários.  

Resultados: Na população do estudo PLATO, 2878 pacientes (15,5%) tinham mais de 75 anos, enquanto 15744 tinham menos de 75 anos. Entre os idosos, foram encontrados idosos com diagnóstico mais freqüente de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST do que pacientes mais jovens, somado a um menor número de intervenções percutêneas e angiocoronariografias.No modelo ajustado  o risco (hazard ratio -  HR) do evento composto morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico na população de idosos foi quase 50% maior que na população não idosa (HR 1,48; 95% IC 1,32 – 1,66). Os demais eventos também foram mais frequentes entre os idosos:  mortalidade global (HR1,95  95% IC 1,66 – 2,27) e sangramento maior (1,11; 95% IC 0,97 – 1,26). O ticagrelor foi mais efetivo que o clopidogrel na redução de desfechos primários, independentemente da idade (Tabela 1). Na avaliação dos desfechos secundários, composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, morte cardiovascular e trombose de stent, o ticagrelor foi mais efetivo que o clopidogrel independente da idade, com redução absoluta da mortalidade global de 2,6% nos pacientes > 75 anos e 1,2% nos paciente < 75 anos. A presença de sangramento foi similar em ambos os grupos independemente da idade. Os eventos adversos como dispnéia e pausas ventriculares foram observadas com mais freqüência com ticagrelor, mas também sem diferenças entre os grupos de idade.

Figura 1. Beneficio clinico e segurança do ticagrelor comparado ao clopidogrel na SCA

Conclusões: A idade foi significativamente associada a complicações como mortalidade, eventos isquêmicos e sangramento Houve maior redução nos desfechos isquêmicos e mortalidade nos pacientes idosos que utilizaram o ticagrelor comparado ao clopidogrel em relação aos pacientes não idosos, com sangramento similar independentemente da idade do paciente. O benefício clínico global e a segurança do ticagrelor comparado ao clopidogrel na SCA foram observadas independentes da idade do paciente. 

Referência: TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES: A SUBANALYSIS FROM THE PROSPECTIVE RANDOMIZED PLATELET INHIBITION AND PATIENT OUTCOMES (PLATO) TRIAL. Apresentado pelo Dr.Steen Husted no ACC/I2 Summit 2011.