Autor: Dr. Humberto Graner Moreira

Resumo: Estudo apresentado hoje no Congresso do American College of Cardiology (60th Annual Scientific Session) pelo Dr. McCabe, da Universidade da Califórnia, identificou que a forma como o paciente chega ao serviço de emergência pode influenciar no seu tratamento. Foi demonstrado que não chegar de ambulância ao hospital prolonga o tempo de decisão do médico da emergência em 61%, mesmo quando esta variável é ajustada para gravidade da doença e extensão das alterações eletrocardiográficas.

Introdução: No tratamento de reperfusão do infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), obter um tempo porta-balão menor que 90 minutos é essencial e exige rápida tomada de decisão por médicos emergencistas.

Objetivo: Identificar fatores relacionados ao atendimento médico de emergência que influenciam na ativação da cadeia de tratamento para IAMCSST.

Métodos: Foram analisados 356 ​​pacientes consecutivos encaminhados para coronariografia de urgência por suspeita de IAM, atendidos por médicos do setor de emergência de um hospital municipal terciário em São Francisco, EUA. O estudo incluiu pacientes admitidos durante todo o ano de 2009. Além das características de base, foram avaliadas as variáveis que poderiam estar relacionadas ao tempo entre o ECG diagnóstico e a chamada da hemodinâmica (tempo ECG-ativação - TEA) e o tempo total porta-balão (TPB).

Resultados: O tempo médio ECG-ativação foi de 8 minutos. Ainda assim, 25% das 166 chamadas por IAMCSST demoraram mais que 21 minutos desde o ECG inicial até a ativação do sistema de hemodinâmica. Sessenta e um por cento dos pacientes para os quais foram chamados a hemodinâmica chegaram ao hospital de ambulância. Na análise não-ajustada, os pacientes que não chegaram de ambulância tiveram um TEA 50% maior do que aqueles que o fizeram (p=0,011; IC 95% 29-85%). Após ajuste para variáveis de maior gravidade (número de derivações do ECG com elevação de ST, a altura máxima da elevação de ST, PA sistólica <100mmHg, necessidade de intubação e uso de drogas vasoativas), os pacientes que não se chegavam ao hospital através de ambulância apresentaram um TEA 61% maior mais do que aqueles que o fizeram (p=0,021; IC 95% 17-86%). A obtenção do ECG pré-hospitalar melhorou a eficiência do manejo destes pacientes, diminuindo o TPB em mais de 25% (p = 0,004).

Conclusões: No estudo apresentado, a minoria dos pacientes apresentou atrasos maiores que 20 minutos entre o ECG inicial e a tomada de decisão de ativar a equipe de hemodinâmica. O fato de não ser admitido no pronto-socorro através de uma ambulância, prolonga o tempo de decisão do médico de emergência em 61%, mesmo quando esta variável é ajustada para gravidade da doença e extensão das alterações eletrocardiográficas. Estes dados sugerem que melhores sistemas de triagem podem ser necessários para pacientes com provável IAMCSST, particularmente para aqueles 40% que não chegam de ambulância.

Perspectivas: A abordagem pré-hospitalar de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda é essencial, sobretudo para aqueles que experimentam um infarto agudo do miocárdio com supra de ST. Apesar da mortalidade intra-hospitalar abaixo de 10% para esses pacientes, quase metade deles não chega ao hospital, a maioria vítimas de morte-súbita.

A importância da abordagem pré-hospitalar foi reforçada na última diretriz de suporte avançado de vida em cardiologia da American Heart Association. Nesta coorte, que analisou a forma como os pacientes chegam ao pronto-socorro e os fatores que influenciam na tomada de decisão, chegar de ambulância ao hospital encurtou o TEA e o TPB. Este efeito foi resultado principalmente da obtenção de um ECG pré-hospitalar. Ao contrário de estudos anteriores em pacientes com IAM, os dados aqui coletados incluíram todos os pacientes avaliados no pronto-socorro como síndrome coronariana aguda, e não apenas aqueles com IAMCSST confirmado.

O autor que apresentou o trabalho pontuou que, em São Francisco, a implementação de sistemas que permitem enviar o ECG da ambulância para o hospital de destino ainda é incipiente, e o benefício desta abordagem pré-hospitalar poderia ser ainda maior nestes casos. Estas informações sobre o atendimento pré-hospitalar de pacientes com possível IAMCSST, mas vistas sob outra ótica, apenas corroboram evidências antigas, reforçando a importância de um sistema eficiente e disponível para toda a população. Estes são desafios que, particularmente nós brasileiros, ainda estamos longe de vencer.

Referência: Ambulance Use or Its Lack - Impact on the Triage of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarctions by Emergency Physicians. Apresentado pelo Dr. James McCabe no American College of Cardiology 2011 Scientific Sessions.