Dr. Antonio Bacelar e Dr. Henrique B. Ribeiro

Resumo: O Dr. Matthew Reynolds (Instituto de Pesquisa Clínica de Harvard) apresentou a análise de custo-efetividade da coorte B do estudo PARTNER no congresso da American College of Cardiology 2011. Este estudo comparou a eficácia do implante percutâneo da prótese aórtica (TAVI) com o tratamento convencional em pacientes com estenose aórtica importante que não são candidatos à cirurgia cardíaca. O TAVI apresentou melhor custo-efetividade sobre o tratamento convencional ao término de 12 meses.

Introdução: A estenose aórtica (EAo) é uma doença insidiosa e de latência prolongada, mas com progressão rápida após o início dos sintomas. Nestes pacientes, a taxa de mortalidade aproximada é de 50% em dois anos para aqueles não submetidos à cirurgia de troca valvar. Apesar dessa alta mortalidade, na prática clínica, aproximadamente 30% dos pacientes tem alguma contraindicação à cirurgia. Para estes pacientes, o tratamento convencional atual, que inclui medicação sintomática e dilatação percutânea valvar aórtica (valvoplastia aórtica), tem resultados desanimadores. Nesse contexto, o TAVI se mostrou uma alternativa atraente, porém faltavam estudos de custo-efetividade do procedimento.

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a custo-efetividade do TAVI em pacientes com estenose aórtica importante inelegíveis à cirurgia cardíaca (coorte B do estudo PARTNER).

Métodos: O estudo PARTNER (coorte B) randomizou 358 pacientes com estenose aórtica importante sintomáticos inelegíveis à cirurgia de troca valvar submetidos ao TAVI(N = 179) ou à terapia padrão convencional (N = 179) e acompanhados por um mínimo de12 meses. A avaliação da qualidade de vida dessa população foi estimada utilizando questionário EQ-5D (EuroQol) no início do estudo e depois no primeiro, sexto e décimo segundo mês de acompanhamento. Os dados detalhados da utilização de recursos médicos foram coletados em todos os pacientes do estudo e os dados de faturamento hospitalar foram coletadas a partir das internações iniciais e das reinternações por qualquer causa de todos os pacientes randomizados nos EUA (n = 234).

Resultados: A mortalidade em 30 dias dos pacientes submetidos ao TAVI foi de 6,4% e a mediana da permanência hospitalar foi de 6 dias (intervalo interquartis 4-8 dias). Após 1 ano de acompanhamento, a mortalidade por qualquer causa foi reduzida em 45% no grupo TAVI em relação ao grupo controle (30,7% vs. 49,7% respectivamente;  p<0,001), assim como a redução da mortalidade cardiovascular (19,6% vs. 41,9%; p<0,001) e reinternações (22,3% vs. 44,1%; p<0,001). O faturamento hospitalar foi coletado em 99% das internações iniciais e em 80% das internações subsequentes dos pacientes incluídos no subestudo econômico.

O custo inicial do TAVI, incluindo os custos antes e após o procedimento, taxas hospitalares e honorários médicos, foi de aproximadamente USD 78 000, considerando-se o valor comercial do novo sistema valvar em cerca de USD 30
000. O grupo controle teve uma taxa de hospitalização por causas cardiovasculares 3 vezes maior que o grupo TAVI durante o primeiro ano de acompanhamento. Por este motivo, o custo do seguimento nos primeiros 12 meses foi aproximadamente USD 23 000 mais caro no grupo de tratamento convencional, compensando parcialmente o investimento inicial da estratégia do grupo TAVI.

Os investigadores projetaram um aumento na expectativa de vida em aproximadamente 1,9 anos no grupo TAVI, quando comparado ao grupo controle (3,1 vs 1,2 anos, respectivamente) e uma taxa de custo-efetividade adicional de aproximadamente USD 50 200 para cada ano de vida ganho, ou cerca de USD 62 000por cada ano de vida ganho ajustado pela qualidade de vida.

Conclusão: O TAVI diminui a mortalidade, a necessidade de reinternações e aumenta a qualidade de vida nos pacientes com estenose aórtica importante não candidatos à cirurgia, de maneira custo-efetiva quando comparado ao tratamento convencional.

Perspectivas: Aproximadamente 30% dos pacientes idosos portadores de EAo importante sintomáticos, ou seja, com indicação cirúrgica, deixam de ser operados devido a risco cirúrgico elevado. Recentemente, tem-se desenvolvido técnicas menos invasivas para tratamento da EAo importante sintomática. A mais utilizada e difundida mundialmente é o implante percutâneo de prótese aórtica, realizada pela primeira vez em 2002 por Alain Cribier (Rouen, França).

No ano de 2010, foi publicada a coorte B do estudo PARTNER, primeiro estudo randomizado que comparou a eficácia e segurança da nova técnica ao tratamento conservador convencional (medicamentoso e valvuloplastia por cateter-balão) em pacientes considerados inelegíveis ao tratamento cirúrgico (pacientes com mortalidade prevista >50% em 30 dias da cirurgia, por risco calculado, ou comorbidade irreversível importante). Este estudo conclui que o implante percutâneo de prótese reduziu a mortalidade absoluta em 20% e melhorou de forma substancial a qualidade de vida dos pacientes ao término de 1 ano. No entanto, restavam dúvidas sobre a custo-efetividade do novo procedimento.

Para pacientes com estenose aórtica grave que são inelegíveis para a troca valvar cirúrgica, o TAVI aumenta significativamente a expectativa de vida, com um custo adicional por ano de vida ganho que está dentro da faixa aceitável para as novas tecnologias na área cardiovascular.

Portanto, TAVI deve ser o novo tratamento padrão para os pacientes EAo importante não candidatos à cirurgia valvar.

Referência: Lifetime Cost Effectiveness of Transcatheter Aortic Valve Implantation Compared with Standard Care Among Inoperable Patients with Severe Aortic Stenosis: Results from the Randomized PARTNER Trial (Cohort B).