Dra. Fernanda Seligmann Feitosa

Resumo: Esta subanálise do estudo STICH, apresentada hoje no Congresso do American College of Cardiology, avaliou 619 pacientes que possuíam pesquisa de viabilidade miocárdica no momento da randomização. Não foi demonstrado benefício desta pesquisa em predizer os pacientes que teriam benefício do tratamento cirúrgico. Entretanto, a ausência de viabilidade foi um forte marcador de pior prognóstico, tanto nos pacientes clínicos quanto cirúrgicos.

Introdução: A pesquisa de viabilidade miocárdica é utilizada para tentar predizer a reversibilidade da disfunção ventricular após cirurgia de revascularização miocárdica. Entretanto, o impacto desta pesquisa na sobrevida dos pacientes nunca foi avaliada num estudo clínico.

Métodos: O estudo STICH analisou 1.212 pacientes com doença arterial coronariana e disfunção miocárdica (FEVE 35%) e avaliou o benefício da cirurgia de revascularização miocárdica contra o tratamento clínico isolado nestes pacientes. Nesta subanálise de viabilidade, foram avaliados os 619 pacientes (51%) que haviam sido submetidos a alguma pesquisa de viabilidade miocárdica antes do procedimento cirúrgico (479 fizeram imagem nuclear [SPECT] e 299 foram submetidos a ecocardiografia com dobutamina). As variáveis basais foram submetidas a análises de propensão para tentar estabelecer se a pesquisa de viabilidade miocárdica seria capaz de predizer os pacientes nos quais a cirurgia de RM seria mais benéfica.

Resultados: Esta coorte, com 619 pacientes, era constituída em sua maioria por homens (87%), com idade média de 60,9 ± 9,4 anos. A fração de ejeção média do ventrículo esquerdo (FEVE) era de 26,4 ± 6,1% e cerca de 80% dos pacientes já haviam sofrido infarto do miocárdio prévio. A terapia medicamentosa no momento da randomização estava otimizada. Dos 601 pacientes que apresentavam estudo de viabilidade, 298 (RM) foram submetidos ao tratamento cirúrgico e 303 receberam terapia medicamentosa isolada (MED). Após quase 5 anos de seguimento, a mortalidade foi de 37% para o grupo com miocárdio viável e 51% no grupo sem viabilidade (HR 0,64; IC95% 0,48-0,86; p=0,003). Entretanto, após ajuste para as variáveis clínicas, esta associação com mortalidade não foi significativa (p=0,21). Não houve interação significativa entre a presença de viabilidade e o tipo de tratamento recebido, em relação à mortalidade.

Conclusões: A pesquisa de viabilidade miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana e disfunção ventricular importante (FE <35%) não foi capaz de predizer aqueles que teriam maior benefício do tratamento cirúrgico. A presença de viabilidade miocárdica foi associada a maior sobrevida, entretanto esta vantagem não se manteve após ajuste para outros fatores de risco.

Perspectivas: Durante algum tempo se acreditou que a pesquisa de viabilidade miocárdica poderia ser útil em identificar os pacientes com doença arterial coronariana e disfunção miocárdica que teriam maior benefício clínico (risco x benefícios) da cirurgia de revascularização miocárdica. O subestudo de viabilidade do STICH, apresentado hoje pelo Dr. Bonow no Congresso do American College of cardiology 2011, veio para mudar esta crença. Neste estudo, não houve associação entre a presença de viabilidade miocárdica e melhores resultados cirúrgicos. Entretanto, a pesquisa de viabilidade miocárdica não deve ser abandonada da prática clínica, já que a detecção de músculo viável foi ótimo preditor de mortalidade, tanto nos pacientes submetidos a tratamento clínico quanto cirúrgico. Desta forma, segundo o prório Dr. Bonow, “a avaliação da viabilidade miocárdica é útil para identificar o risco dos pacientes e para obter informações valiosas acerca do seu prognóstico”, facilitando assim a decisão terapêutica.

Referência: Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction. Apresentado pelo Dr. Robert O. Bonow no Congresso do American College of Cardiology 2011 Scientific Sessions.