Uso da antiagregação plaquetária tripla com o cilostazol pode trazer benefícios – Resultados do Estudo CILON-T

Autor: Henrique B. Ribeiro

Objetivos: Avaliar o impacto do uso concomitante de cilostazol com aspirina e clopidogrel na taxa de eventos combinados (morte cardíaca, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico (AVC) não hemorrágico, revascularização da lesão alvo) após implante de stent farmacológico. Avaliar a interação entre estatina-clopidogrel de acordo com o tipo de estatina usada: atorvastatna vs. rosuvastatina.

Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, com dois braços testando a hipótese de superioridade do tratamento antiplaquetário triplo com cilostazol em relação ao tratamento tradicional duplo com aspirina e clopidogrel. Os pacientes foram randomizados de maneira fatorial 2 x 2, de acordo com uso de cilostazol e tipo de estatina (atorvastatina ou rosuvastatina). Foram incluídos pacientes de 5 centros na Coréia do Sul, seguidos clinicamente (1, 3 e 6 meses), dosagem da atividade plaquetária pelo método VerifyNowTM P2Y12 aos 6 meses, e angiograficamente.

Resultados: Foram randomizados 960 pacientes, sendo 477 para o grupo antiagregação plaquetária tripla e 483 pacientes para o grupo antiagregação plaquetária dupla. As características clínicas e angiográficas basais foram semelhantes entre os dois grupos, ressaltando-se que a média de idade dos pacientes foi de 62 anos, sendo a maioria homens (68%) com incidência total de 35% de diabéticos no grupo cilostazol e de 32% no grupo controle. Grande parte dos pacientes randomizados apresentavam síndromes coronárias agudas, sendo cerca de 10% com infarto agudo e mais de 40% com angina instável, em ambos os grupos.
Em relação à reatividade plaquetária (P2Y12 reaction unit – PRU) observou-se significativa redução no grupo cilostazol em relação ao grupo controle tanto na alta hospitalar (206,6PRU vs 232,1PRU; p<0.001) como após 6 meses de seguimento (210,7 vs 255,7; p<0,001). A redução do PRU no grupo cilostazol, no entanto, não se traduziu em diferença na evolução clínica dos pacientes. O desfecho primário composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio, AVC não hemorrágico e revascularização da lesão alvo foi similar entre os grupos (8,5% no tratamento triplo vs 9,2% no tratamento duplo; p=0.73). Os desfechos secundários de mortalidade global (0,9% vs 1,3%; p=0,75), infarto não fatal (0,9% vs 0,7%; p=0,73), AVC isquêmico (1,1% vs 0,9%; p=0,75), revascularização da lesão alvo (6,6% vs 7,2%; p=0,79) e trombose de stent (0,7% vs 1,1%; p=0,73) foram similares entre a terapia tripla e dupla, respectivamente. Em relação aos desfechos de segurança, a incidência de sangramentos maiores (0,4% na terapia tripla vs 0,2% na dupla) e menores (0,2% vs 0,0%) foi similar nos dois grupos (p=0,51), apesar de ter havido maior interrupção das medicações no grupo cilostazol (6,6% vs 0,7%; p<0,001). O estudo verificou que a cada aumento de tercil no PRU houve aumento significativo de 63% na taxa de desfechos primários e que uma parte substancial dos pacientes tratados com terapia tripla ainda eram hiporrespondedores à terapia antiplaquetária. Além disso, naqueles pacientes com PRU < 210, independemente do regime adotado, não houve eventos trombóticos.

Conclusão: Apesar de redução significativa da reatividade plaquetária com o cilostazol já na fase aguda e aos 6 meses medida pelo método VerifyNowTM, não houve redução na taxa de desfechos clínicos primários ou secundários, provavelmente porque muitos pacientes ainda eram hiporrespondedores com terapia tripla. Esse estudo mostra o potencial para a utilização de métodos de medida da atividade plaquetária na prática clínica pós-angioplastia uma vez que pacientes com atividade plaquetária mais elevada apresentaram maior número de eventos independente do tratamento utilizado.

Apresentação: Dr. Hyo-Soo Kim (investigador principal) no ACC.10/i2 Summit, Atlanta, GA, Março 2010.
 

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