Duração da Terapia Antiplaquetária após o implante de stent recoberto

Autor: Dr. Caio Cesar Ferreira Fernandes

Racional: O uso de stents farmacológicos está associado a redução da reestenose e necessidade de revascularização da lesão alvo comparado aos stents metálicos em pacientes submetidos a angioplastia. Existe, entretanto, um risco aumentado de trombose tardia no stent farmacológico, principalmente quando o uso de clopidogrel é interrompido. As diretrizes atuais recomendam o uso de terapia dupla com aspirina e clopidogrel por, pelo menos, 12 meses após angioplastia com stent farmacológico. O tempo de duração da terapia antiplaquetária dupla, no entanto, após o implante de stent recoberto ainda não está bem estabelecido assim como os potenciais benefícios deste tratamento na prevenção de eventos trombóticos após 12 meses da angioplastia com stent.

Objetivo: Avaliar a mortalidade por causas cardíacas e infartos em pacientes submetidos a terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel comparada a tratamento com aspirina isolada a partir de 12 meses de implante do stent recoberto.
Métodos: 2701 pacientes selecionados a partir de uma análise retrospectiva de estudos abertos (REAL-LATE e ZEST-LATE) em que os pacientes receberam o implante de stent recorberto e não apresentaram eventos trombóticos cardíacos, cerebrovasculares ou episódios de sangramento ao final de 12 meses. Estes pacientes foram randomizados para o uso de aspirina associada a clopidogrel (1357) ou aspirina associada a placebo (1344) e seguidos por 2 anos. O desfecho primário composto foi mortalidade cardíaca e infarto do miocárdio e o seguimento de 19,2 meses. A aderência à medicação do protocolo foi superior a 90% em ambos os grupos.

Resultados: As características populacionais basais foram similares entre os dois grupos. A idade média era de 62 anos e 70% dos pacientes eram do sexo masculiuno. Cerca de 57% dos pacientes eram hipertensos e 26% tinham diabetes. A porcentagem de pacientes submetidos a angioplastia por angina estável foi de 37,5%, enquanto, 40,8% apresentavam angina instável, 11,0% infarto com supradesnivelamento ST e 10,7% infarto sem supradesnivelamento. A média de número de stents por lesão foi de1,3, com uma média de comprimento de stent de 31,4 mm. A maioria dos pacientes receberam stent farmacológico sirolimus (57%), sendo os outros tratados com stents paclitaxel (24%) e zotarolimus (19%).
 
O risco cumulativo para o desfecho primário de morte e infarto em dois anos foi de 1,8% com a terapia antiplaquetária dupla comparada a 1,2% na terapia única com aspirina (HR: 1,65; 95% CI: 0.8 – 3,36; P = 0,17). Também não houve nenhuma diferença estatística entre os grupos na mortalidade por todas as causas (1,6% vs 1,4%; p = 0,24), infarto do miocárdio (0,4% vs. 0,4%, p = 0,76), necessidade de nova revascularização (3,1% vs. 2,4%, p = 0,22) ou trombose definitiva de stent (0,4% vs 0,4%ç p=0,76). Os desfechos compostos de infarto, acidente vascular cerebral ou mortalidade por todas as causas demonstraram tendëncia mais elevada na dupla antiagregaçäo comparado a aspirina ao final de 2 anos (3,2% vs. 1,8%, p = 0,051). Sangramento maior TIMI foi similar entre os dois grupos (0,2% vs. 0,1%, p = 0,35).

Interpretação: O uso da terapia antiplaquetia dupla com clopidogrel e AAS por um período maior que 12 meses em pacientes que receberam stents recobertos não foi significativamente superior comparada à monoterapia com aspirina para reduzir as taxas de infartos do miocárdio e mortalidade de causas cardíacas a despeito do estudo ter um poder estatístico limitado para detectar essa difernça pela baixa incidência de eventos. Além de diferenças étnicas que podem contribuir para esses resultados, é possível que a pré-seleção de pacientes de menor gravidade possa ter ocultado o benefício da terapia dupla.
 
Dr. Park apresentou “Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents” na Segunada, dia 15, no ACC. 10, Atlanta, GA.
 

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