Avaliação de diferentes estratégias de otimização de diuréticos na Insuficiência cardíaca aguda – Estudo DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure)

Dr.Ricardo C.Moraes
Dr.Caio Cesar F. Fernandes

Embora diuréticos intravenosos sejam rotineiramente utilizados na prática clínica diária, a dosagem ideal e a forma de administração não são bem compreendidas. Somado a isso, estudos observacionais tem demonstrado piora dos níveis de creatinina séria e desfechos clínicos com altas doses de furosemida. Com isso, o estudo DOSE procurou avaliar a segurança e eficácia de diferentes estratégias da dose diurética em pacientes com descompensação aguda da insuficiência cardíaca (ICD).

Objetivos: O estudo DOSE procurou avaliar a segurança e eficácia de duas estratégias de dose diurética de furosemida em pacientes com ICD: 1) administração de rotina (12/12h bolus versus infusão continua) e 2) administração de diferentes dosagens, sendo a dose oral de 1 x a dose de manutenção (baixa intensidade) versus a dose oral 2,5 x dose (alta intensidade).

Métodos: Pacientes foram randomizados de forma fatorial 2x2 para receberem administração de furosemida em bolus a cada 12 horas ou continua endovenosa. A seguir, os pacientes foram rerandomizados para receberem dose alta (2,5 vezes a dose diária de manutenção domiciliar) ou baixa de diurético (dose domiciliar). Após avaliação apropriada em 48h da randomização, os pacientes poderiam diminuir a dose dos diuréticos ou serem submetidos a um aumento de até 50% da dose. Os pacientes selecionados utilizavam, concomitantemente, outras drogas como inibidores de enzima de conversão da angiotensina/bloqueadores do receptora da angiotensina (64%), betabloqueadores(83%) e inibidor da aldosterona (28%).

Resultados: Em um total de 308 pacientes incluídos, a fração de ejeção média foi 35 + 18% à randomização, com uma dose basal média de furosemida de 131 mg/dia. 57% dos pacientes tinham miocardiopatia isquêmica, 53% tinham fibrilação atrial ou flutter atrial, e 51% tinham diabetes. A pressão arterial sistólica média era de 119 mmHg, com uma freqüência cardíaca média 78 bpm. Os níveis séricos médios de sódio eram 138 mg/dL e creatinina 1,6 mg/dL. O valor médio do NT-proBNP (N-terminal B-type natriuretic peptide) era 7439 pg/mL.

Não houve diferença estatística entre as doses fracionadas 12/12h e a infusão contínua de furosemida na escala visual de sintomas avaliada pela área sob a curva (VAS AUC). Os valores foram, respectivamente, 4236 versus 4373 (p=0,47). A mudança dos níveis de creatinina foi similar com 0,05 mg/dL no grupo fracionado versus 0,07 mg/dL contínuo (p=0,45). Os desfechos secundários do grupo fracionado e continuo foram, respectivamente, diminuição de volume (4237 versus 4249 ml, p=0,89), porcentagem de falha de tratamento (38% vs. 39%, p = 0,88), mudança de peso em 72 horas (-6,8 vs. -8,1 lbs, p = 0,20), dispnéia VAS AUC de 72 horas (4456 vs. 4699, p = 0.,36) e duração da internação 9,5 versus 5 dias (p=0,97) . A incidência de eventos compostos de morte, re-hospitalização e visita à sala de emergência foi similar entre os dois grupos (hazard ratio [HR] 1.19, 95% intervalo de confiança [IC] 0,86-1,66, p = 0,3).

Na avaliação da dosagem de baixa e alta intensidade diurética também não houve diferença estatística na VAS AUC (4171 vs. 4430, p = 0,06). A mudança dos níveis de creatinina foi similar (0,04 vs. 0,08 mg/dl, p = 0,21). Os desfechos secundários de diminuição de volume (3575 vs. 4899 ml, p = 0,001), mudança de peso em 72h (-6,1 vs. 8,7 lbs, p = 0,011), dispnéia VAS AUC em 72 horas (4478 vs. 4688, p = 0,04), e porcentagem de aumento da creatinina >0,3 mg/dL em 72h (14% vs. 23%, p = 0,04) foi significativamente pior no grupo de baixa intensidade comparado ao grupo de alta intensidade.

Outros desfechos como tempo de permanência ( 6 versus 5 dias, p=0,55) e porcentagem de falha de tratamento (37% vs 40%, p=0,56) foi similar no dois grupos. A incidência de eventos compostos de morte, re-hospitalização ou visita a sala de emergência também foi similar em ambos os grupos (HR 0,83, 95% IC 0,60-1,16, p = 0,28).

Conclusões
Os resultados do estudo DOSE demonstram que não existe diferença no alivio de sintomas globais, avaliados pela escala visual da dispnéia (VAS AUC), ou mudança da função renal, com as doses fracionadas versus infusão continua, ou o regime de baixa versus alta intensidade da doses de diuréticos. Além disso, a infusão continua não foi associada com um aumento de qualquer desfecho secundário avaliado, incluindo diurese, diminuição do peso ou falha de tratamento. Ao contrário, a dosagem de alta intensidade foi associada a uma significante redução da diurese, da diminuição do peso e melhora dos sintomas, quando comparado com baixa intensidade.

Estes resultados são importantes e reportam a duas questões clinicas relevantes no uso de diuréticos em pacientes com ICD. Uma das limitações deste estudo é que o protocolo permitia mudar as medicações para ICD em até 48h da randomização, baseado na resposta clínica. Isto poderia levar a ser tendencioso. Uma análise dos desfechos em 48 horas pode ajudar a responder isso. Alem disso, estes resultados são aplicáveis para pacientes com insuficiência cardíaca crônica, que já tinham tratamento prévio com altas doses de diuréticos.
 
Apresentação do Dr. G. Michael Felker no ACC.10/i2 Summit, Atlanta, 16 de março de 2010.
 

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