Tratamentos cirúrgicos para Insuficiência Cardíaca Isquêmica – hipótese 2 – Estudo STICH

Dr.Ricardo C.Moraes
Dr.Bruno Paolino

A cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) com reconstrução ventricular (SVR) nos pacientes com disfunção ventricular esquerda regional antero-apical seria superior a CABG isolada na redução de morte e hospitalização cardíaca e melhora da qualidade de vida.

Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a terapia médica versus a terapia cirúrgica para pacientes com doença arterial coronária e insuficiência cardíaca congestiva.
Métodos:Foram selecionados pacientes com doença arterial coronária e disfunção ventricular regional antero-apical para CABG (n=499) ou CABG+SVR (n=501). No grupo CABG e CABG+SVR os pacientes faziam uso, respectivamente, de betabloqueadores em 85% e 87%, inibidores da enzima de conversão da angiotensina em 80% e 82%, de digoxina (17% e 14%), diuréticos (69% e 66%), aspirina (77% e 77%) e estatinas (79% e 75%)
 
Resultados: Não houve diferença significante nas características clínicas basais em ambos os grupos. Entretanto, um número maior de enxertos arteriais foram utilizados em pacientes submetidos a CABG isolada. Quando adicionada a SVR o tempo médio de circulação extracorpórea foi de 27 minutos. A maior redução do índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo (IVSF) foi observado no grupo de SVR+CABG ( -19% versus -6%, p<0,001). Apesar disso, não houve diferença significante no desfecho primário de morte e hospitalização cardíaca (58% vs. 59%, p = 0,90). Não houve aumento da melhora de classe funcional de insuficiência cardíaca pela New York Heart Association ou de angina pela Canadian Cardiovascular Society com SVR + CABG.

A qualidade de vida, foi avaliada pelo questionário da Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire, e Center for Epidemiological Studies Depression Scale, mas não apresentou diferença significativa entre os grupos.

Na análise do subgrupo de 595 pacientes que tiveram IVSF ≤ 90 ml/m2 demonstrou-se redução de mortalidade significante no grupo CABG+SVR quando comparado a CABG isolada (hazard ratio [HR] 0,59, 95% intervalo de confiança [IC] 0,35-1,00, p = 0,05). Entretanto, nos pacientes com IVSF>90 ml/m2
não houve diferença entre os dois grupos (HR 1,24, 95% IC 0,75-2,06, p = 0,41).

Conclusão: O estudo STICH representa o primeiro estudo multicêntrico randomizado de CABG+SVR em pacientes com doença arterial coronária. Além disso, demonstrou que a SVR reduz o IVSF mais que a CABG isolada, apesar deste resultado não demonstrar um melhora na morbidade e mortalidade cardiovascular neste estudo. Baseado nestes resultados, a SVR rotineira durante uma CABG ainda não deve ser recomendada. Embora foi visto que o beneficio em reduzir mortalidade para pacientes com IVSF<90 ml/m2 necessita ser confirmados em outros estudos.

Referências:
Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, et al., on behalf of the STICH Hypothesis 2 Investigators. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705-17.

Apresentado por Dr. Robert E. Michler no ACC.10/i2 Summit, Atlanta, GA, 16 de Março de 2010.
 

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