Estudo randomizado comparando a trombectomia reolítica com AngioJet antes do stent direto e o stent direto isolado em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) demonstra bons resultados – Estudo JETSTENT

Autores: Henrique B. Ribeiro e Dr. Bruno Paolino.

Resumo: O estudo JETSTENT utilizou o AngioJet, um dispositivo que remove mecanicamente o trombo, através de cateter, antes do implante do stent. Nesse ensaio randomizado, o AngioJet demonstrou redução do desfecho composto de morte cardíaca, reinfarto ou revascularização da lesão-alvo, em relação ao implante direto do stent, nos pacientes com IAM.

Introdução: Os estudos iniciais com a utilização de trombectomia e remoção mecânica do trombo não demonstraram benefício. Em alguns desses estudos, inclusive, o procedimento foi deletério. Todavia, esses ensaios foram muitas vezes pequenos, por vezes não randomizados e sem utilização de medicação adjunta satisfatória.

Objetivo: Avaliar a eficácia em melhorar o padrão da reperfusão miocárdica e, com isto, reduzir eventos clínicos da trombectomia mecânica com o AngioJet, antes do implante direto do stent, em relação ao implante direto isolado do stent em pacientes com IAM.

Métodos: Estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, que selecionou pacientes com IAM até 12h de sintomas. Foram excluídos pacientes submetidos à trombólise, com stent prévio no vaso relacionado ao IAM, AVC nos 30 dias anteriores e cirurgias recentes. Como desfecho primário, foi avaliada a diminuição do desnível do segmento ST >50% em 30min após o procedimento, o tamanho do IAM avaliado por cintilografia no final do primeiro mês, o padrão de fluxo e o “blush” TIMI (que avalia a magnitude da perfusão na microcirculação). Os desfechos secundários foram um composto de óbito, reinfarto e revascularização da lesão-alvo com 1, 6 e 12 meses, além de um composto de morte e internação por insuficiência cardíaca em 12 meses.

Resultados: Foram incluídos ao todo 501 pacientes, sendo 256 para trombectomia mais stent direto e 245 para stent direto. A média de idade dos pacientes foi de 63 anos, sendo aproximadamente 80% homens e 14% diabéticos. O tempo médio entre o início dos sintomas e o procedimento foi de cerca de 160min, semelhante em ambos os grupos. Entretanto, o tempo do procedimento foi de 60min no grupo de trombectomia, comparados aos 46min no grupo controle (p<0,001). Foi utilizado abciximab de rotina para todos os pacientes, e o uso de pré-dilatação foi de cerca de 10% nos dois grupos.

A resolução do segmento ST foi de 86% no grupo trombectomia e 79% no grupo stent direto isolado (p=0,043), mas o tamanho do infarto ao final de 30 dias foi igual nos dois grupos (12 vs. 13%, p=0,40, respectivamente). A incidência de eventos adversos maiores aos 30 dias ocorreu em 3,1% dos pacientes do grupo trombectomia, vs. 6,9% no grupo stent direto isolado (p<0,05). Estes resultados foram confirmados ao final de 6 meses, também favorecendo a extração mecânica do trombo (12 vs. 20,7%; p=0,012). Outro dado importante do estudo foi a confirmação de que a maior resolução do segmento ST no ECG está relacionada com uma menor mortalidade. Nesse estudo, a mortalidade ao final de 1 mês foi de 7% nos pacientes sem resolução de ST e de 1,3% naqueles com resolução de ST (p=0,001), e esse benefício se confirma aos 6 meses (10 vs. 2,7%, respectivamente; p=0,003). Houve um incremento não significativo de sangramento no grupo de trombectomia (3,9 vs. 1,6%; p=0,123).

Conclusão: A utilização de trombectomia mecânica com AngioJet antes de implante de stent direto foi benéfica, melhorando o padrão de reperfusão do miocárdio em pacientes com IAM e reduzindo eventos clínicos maiores ao final de 6 meses. Apesar de aumentar o tempo de procedimento, o AngioJet não parece estar associado a aumentos significativos de complicações.

Perspectivas: A aspiração do trombo antes do implante de stent tem se mostrado mais segura, e a eficácia clínica tem sido comprovada em estudos maiores. A preocupação com os resultados ruins apresentados no estudo AiMI não se confirmou no estudo JETSTENT, o que pode ter ocorrido pela exclusão de pacientes submetidos à trombólise e por não ter sido usado marcapasso de rotina no último ensaio. Outros estudos mostraram benefício na trombectomia mesmo com o uso de cateteres de aspiração mais simples, como o cateter Export utilizado no ensaio TAPAS.

O estudo JETSTENT foi apresentado pelo Dr. David Antoniucci no ACC.10/i2 Summit, em Atlanta, em março de 2010.
 

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