Teste genético pode ajudar a selecionar dose sob medida de anticoagulante e reduzir eventos – Resultados do estudo Medco-Mayo Warfarin Effectiveness Study (MM-WES)

Autores: Henrique B. Ribeiro, Dr. Bruno Paolino.

Resumo: O teste genético com dois genes que predizem a sensibilidade à varfarina, o CYP2C9 e o VKORC1, pode determinar a maneira mais segura e eficaz de titular a dose da medicação. Quando realizada previamente à introdução da droga, essa abordagem reduziu o número de hospitalizações em 28%, evitando assim a maneira atual de administração da medicação por “tentativa e erro”.

Objetivos: Avaliar a hipótese de que o teste desses dois genes reduz a necessidade de hospitalização aos 6 meses.

Métodos: foram selecionados 896 pacientes entre julho de 2007 e fevereiro de 2009 para o grupo genotipagem do sistema de saúde americano MEDCO. Esses pacientes foram comparados a uma coorte histórica com um total de 2.688 indivíduos de 49 estados americanos. Após assinatura do consentimento informado pelo paciente, foi feito contato com o médico que o acompanhava para que fosse consentido em realizar o teste genético (75% dos médicos aceitaram). As amostras de sangue foram encaminhadas para a clínica Mayo e o resultado passado de volta para os respectivos médicos responsáveis, o que passou a guiar a terapêutica nesse grupo do estudo.

Resultados: As características clínicas entre os pacientes de ambos os grupos intervenção e coorte histórica foram semelhantes, à exceção da incidência de hipertensão, que foi mais freqüente entre os pacientes do grupo intervenção (54,2 vs. 47%; p<0,001), e de diabetes, que foi mais freqüente no grupo controle (15,3 vs. 11,6%; p=0,007). A população estudada apresentou média de idade de 65 anos, e 60,5% eram homens. Em relação à indicação para o início de terapia anticoagulante, a incidência de fibrilação atrial foi de 41,1 vs. 40,4% (p=0,709), a de embolia pulmonar foi de 11,8% vs. 11% (p0,501), e a de trombose venosa profunda 25,8 VS, 24,6% (p=0,489), respectivamente, nos grupos intervenção e controle.
No grupo da genotipagem, a dose inicial de varfarina foi aumentada em 6,65±1,98mg/semana para os pacientes com sensibilidade abaixo do normal à droga (p<0,01), e reduzida em 17,33±4,54mg/semana para os pacientes com sensibilidade muito alta. O estudo evidenciou que, ao final de seis meses, o auxílio da genotipagem para avaliar a dose inicial de varfarina reduziu em 28% o número de hospitalizações, em comparação ao grupo placebo (18,45 vs. 25,52%, respectivamente; HR 0,69; IC 95% 0,58-0,82; p<0,001), assim como em 27% a incidência composta de sangramento, trombose ou embolia (5,97 vs. 8,13%; HR 0,72; IC 95% 0,53-0,97; p=0,039).

Conclusão: a genotipagem para a definição da dose inicial de varfarina associou-se a uma redução aproximada de 30% no risco de hospitalizações e na incidência composta de sangramento ou tromboembolismo, em relação à terapia habitual de anticoagulação, em pacientes com indicação de terapia anticoagulante.

Perspectivas: O estudo mostrando sucesso nos desfechos clínicos para pacientes com dose individualizada de varfarina abre caminho para uma nova fase na medicina, que é a da “terapia sob medida” (“tailored therapy”, em inglês). Existe uma grande expectativa do sucesso dessa terapia, mostrada pelo fato de 75% dos médicos e dos pacientes contactados terem aceitado a conduta, e pela mudança das prescrições de varfarina de acordo com a recomendação dos testes genéticos.
Ainda há um caminho grande a seguir, como dimensionar e aumentar a custo/efetividade do método para a escala comercial, comparar grupos diferentes de risco da população (idosos versus jovens, por exemplo) e avaliar o impacto da genotipagem sobre a necessidade ou o tempo de medição do INR. Apesar de ter limitações importantes, como não ser randomizado, e ter sido comparado a uma coorte história, o estudo MM-WES traz a esperança da diminuição da alta morbimortalidade da varfarina no tratamento anticoagulante.

O estudo MM-WES foi apresentado pelo Dr. Robert S. Epstein no dia 16 de março de 2010, no congresso anual da American College of Cardiology, em Atlanta, nos EUA.
 

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