Resumo: Foi apresentado hoje no Congresso do American College of Cardiology o maior estudo randomizado comparando os acessos arteriais radial versus femoral para angiografia e intervenção coronária percutânea durante a síndrome coronariana aguda. O estudo RIVAL demonstrou que o acesso radial reduz as taxas de complicações vasculares, com taxas de sucesso angiográfico similares na angioplastia.

Introdução: Alguns autores demonstraram que a presença de sangramento importante na síndrome coronariana aguda (SCA) está associada com aumento de mortalidade e eventos isquêmicos subseqüentes. Estudos observacionais e pequenos trabalhos randomizados sugerem que o acesso radial em vez do acesso femoral durante a cineangiocoronariografia e a intervenção coronária percutânea (ICP) apresentaria menor incidência de complicações de sangramento, com eficácia similar, e possivelmente até melhor.

Objetivos: Avaliar a eficácia e a segurança do acesso radial comparado ao acesso femoral durante a ICP em pacientes com SCA submetidos a coronariografia.

Métodos: Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego, incluindo 7021 pacientes com SCA (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) randomizados para via radial (n=3507) ou femoral (n=3514) durante a ICP. O desfecho primário foi composto de morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e sangramento maior não relacionado a cirurgia cardíaca em 30 dias. Os desfechos secundários foram (1) composto de morte, IAM, ou AVC; ou (2) sangramento maior não relacionado à cirurgia cardíaca. As taxas de sucesso da ICP foram comparáveis entre os dois sítios de punção.

O sangramento maior (critério CURRENT/OASIS 7) foi considerado quando ocorria sangramento fatal,  necessidade de >2 unidades de transfusão de hemoderivados, hipotensão com necessidade de inotrópicos, necessidade de intervenção cirúrgica  e sangramento ocular com prejuízo visual. Como complicações vasculares maiores do acesso foram consideradas presença de hematoma extenso, presença de pseudoaneurisma com necessidade de fechamento cirúrgico, presença de fístula arteriovenosa e outras cirurgias vasculares no local do acesso.

Resultados: Os autores encontraram incidência similar do desfecho primário entre os grupos (Tabela 1), com 3,7% de eventos com acesso radial e 4,0% com acesso femoral (HR 0,92; IC 95% 0,72 – 1,17; p=0,50). Ambos os grupos também apresentaram taxas similares de sucesso da angioplastia, com 95,4% no grupo radial e 95,2% no grupo femoral (HR 1,01; IC 95% 0,95 – 1,07; p=0,83). Porém, a via radial apresentou melhor desempenho quando avaliada a incidência de complicações vasculares maiores, especificamente, 1,4% do pacientes com acesso radial comparado a 3,7% com acesso femoral  (HR 0,37; IC 95% 0,27 – 0,52; p <0,001).

Conclusões: O acesso arterial radial demonstrou sucesso angiográfico similar ao obtido pelo acesso femoral, sem diferença de desfechos primários ou secundários, mas com perfil de segurança vascular melhor. 

Perspectivas: O procedimento realizado pelo acesso radial apresentou menores complicações vasculares do que o femoral, com sucesso similar durante a intervenção e sem diferença significativa nos desfechos primários e secundários. Ambos os acessos são seguros e efetivos. A redução de complicações vasculares pode ser atrativa aos hemodinamicistas que, além de procedimentos diagnósticos eletivos, também podem lançar mão desta abordagem com segurança em intervenções de urgência relacionadas às SCA. Na subanálise dos diferentes grupos de pacientes, houve um beneficio maior do acesso radial nos pacientes com SCA com supra de ST, no qual o tempo porta-balão é fator importante no sucesso clínico em curto e longo prazo.

No entanto, há que se considerar uma possível maior dificuldade para o acesso pela via radial. Neste estudo, por exemplo, a taxa de crossover foi significativamente maior no grupo randomizado para acesso radial (7,6% vs. 2,0%, p<0,0001), provavelmente devido a questões anatômicas. Outro fator que deverá ser melhor avaliado em estudos futuros é a possível implicação verificada com uma maior exposição à fluoroscopia quando utilizado o acesso radial (9,3 minutos vs. 8,0 minutos, p<0,001). No geral, o estudo RIVAL definitivamente estabelece o acesso radial como excelente via de abordagem para realização de cineangiocoronariografia e intervenção coronária percutânea em pacientes com SCA.

Referências: RIVAL trial: A randomized comparison of radial versus femoral access for coronary angiography or intervention in patients with acute coronary syndromes, apresentado pelo Dr. Sanjit Leon no ACC/I2 Summit 2011.