Resumo: Este estudo comparou diretamente estratégias anti-hipertensivas baseada em bloqueadores dos receptores da angiotensina contra anlodipino em pacientes diabéticos ou com intolerância à glicose. Apesar do benefício presumido do BRA nesse grupo de pacientes, as taxas do desfecho cardiovascular composto foram similares entre os grupos que receberam valsartana e anlodipino.

Introdução: As diretrizes recomendam o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SRA) como medicações de primeira linha para pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 (DM2). Isso se baseia, principalmente, nas evidências de que a inibição do SRA diminui a progressão da doença renal em diabéticos e a incidência de novos casos de diabetes. No entanto, alguns estudos clínicos demonstraram eficácia similar entre bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) em prevenir eventos cardiovasculares nesta população. Logo, ainda é incerto se o BRA seria superior ao BCC em reduzir eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos com DM2 ou intolerância à glicose.

Objetivos: Comparar a eficácia de BRA (valsartana) versus BCC (anlodipino) em relação à morbimortalidade cardiovascular em hipertensos japoneses com DM2 ou intolerância à glicose.

Métodos: Estudo clínico prospectivo, randomizado, aberto, com eventos ajudicados de maneira cega, realizado em 46 instituições no Japão. Foram incluídos 1.150 pacientes hipertensos com DM2 ou intolerância à glicose, randomizados de maneira 1:1 para receber valsartana ou anlodipino . Os pacientes recebiam inicialmente valsartana ou anlodipino em dose baixa, que poderia ser otimizada nas próximas 4 semanas. Após esse período, se não houvesse controle da PA, os pacientes receberiam diuréticos e/ou betabloqueadores, a critério do investigador (Figura 1). Foram excluídos pacientes com disfunção sistólica importante (FE<40%), creatinina >2,5mg/dl, eventos cardiovascular nos últimos 6 meses e hipertensão grave. O desfecho primário foi composto por infarto agudo do miocárdio, revascularização miocárdica, acidente vascular cerebral, internação por insuficiência cardíaca ou morte súbita cardíaca. O desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas.

 Resultados: A idade média foi de 63 anos, 66% eram homens, 82% eram diabéticos, 18% tinham intolerantes à glicose, e 31% apresentavam história de doença arterial coronária ou AVC prévio. Durante o seguimento (média de 3,2 anos), tanto a pressão arterial (PA) quanto os níveis glicêmicos foram igualmente controladas entre os grupos (PA de base 145x82 e 144x81 mmHg; PA final 131x73 e 132x74 mmHg; HbA1c basal, 7,0 e 6,9%, e HbA1c final, 6,7 e 6,7%, cada um no grupo valsartan e amlodipina, respectivamente). O desfecho primário ocorreu em 54 (9,4%) pacientes no grupo valsartan e 56 (9,7%) no grupo anlodipino (HR 0,97; IC95% 0,66-1,40; p = 0,85). Os pacientes no grupo valsartan tiveram uma incidência significativamente menor de internação por insuficiência cardíaca congestiva em comparação ao grupo amlodipina (HR 0,20; IC 95% 0,06-0,69; p = 0,012).

Conclusões: As taxas do desfecho composto foram similares entre os grupos que receberam valsartana e anlodipino. Houve menor incidência de hospitalização por insuficiência cardíaca nos pacientes hipertensos com DM2 ou intolerância à glicose que receberam valsartana, em comparação aos que receberam anlodipino.

Perspectivas: Este foi um importante estudo por ser o primeiro ensaio randomizado a comparar os efeitos dos bloqueadores dos receptores da angiotensina aos bloqueadores do canal de cálcio em pacientes hipertensos com intolerância à glicose ou diabetes mellitus. O resultado neutro do estudo, de certa forma, não é tão surpreendente, já que ele avaliou uma população de baixo risco para eventos cardiovaculares e considerou como resultado a incidência de desfechos clínicos “duros”. Para que as diferenças esperadas fossem melhor evidenciadas nesta população, o número de pacientes deveria ser bem maior assim como o tempo de seguimento. A diferença observada na taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca no grupo que recebeu valsartana também poderia ser antecipado, devido ao benefício conhecido dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona em pacientes com insuficiência cardíaca. O estudo, entretanto, foi importante no sentido de ressaltar a segurança e eficácia comparáveis destas medicações nos pacientes hipertensos com alteração do metabolismo da glicose.

Referências: Comparison Between Valsartan and Amlodipine Regarding Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients With Glucose Intolerance (NAGOYA HEART Study), apresentado no ACC 2011 pelo Dr. Toyoaki Murohara.