Autor: Dr. Roberto Rocha Giraldez

Introdução: O benefício do uso de agentes anticoagulantes na prevenção de eventos tromboembólicos em portadores de fibrilação atrial (FA) não-valvular foi comprovado em diversos estudos randomizados. Em portadores de disfunção renal, no entanto, as vantagens do tratamento anticoagulante não são claras, uma vez que esses pacientes estão expostos a um risco aumentado de embolia e de sangramento. Estudos observacionais indicam que a terapia anticoagulante freqüentemente não é administrada a pacientes com disfunção renal pelo receio de que as complicações hemorrágicas possam superar a tromboprofilaxia.

Métodos: O estudo ROCKET-AF foi um ensaio clínico prospectivo, randomizado e duplo-cego que comparou o efeito da rivaroxabana, um novo inibidor do fator Xa, à varfarina em portadores de FA não-valvar de alto risco. O estudo demonstrou uma redução de 21% da meta primária de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica (HR 0,79; 95%CI 0,66-0,96; P<0,001 para não-inferiorirdade) em relação à varfarina. A rivaroxabana é um agente de eliminação predominantemente hepática com menos de 1/3 de sua forma ativa sendo depurada pelo rim. No estudo ROCKET-AF a dose de rivaroxabana foi reduzida para 15 mg/d (dose padrão 20 mg/d) em portadores de disfunção renal com clearance de creatinina entre 30 e 49 ml/min.

O objetivo dessa subanálise pré-especificada foi avaliar os riscos e benefícios da administração de uma dose reduzida de rivaroxabana em relação à varfarina comparada à dose padrão em portadores de FA e insuficiência renal moderada. A meta primária de eficácia era composta de AVC (hemorrágico ou isquêmico), ou embolia sistêmica. A meta de segurança avaliou sangramento maiores ou não-maiores clinicamente relevantes.

Resultados: O estudo original incluiu 14.264 portadores de FA, enquanto essa análise considerou somente os 2.970 (20,7%) portadores de insuficiência renal moderada. Os portadores de  disfunção renal eram mais velhos (79 vs. 71 anos) e, predominantemente do sexo feminino (55% vs. 36%). A taxa de eventos foi mais elevada na coorte de pacientes com disfunção renal (2,32% vs 1,71% no grupo rivaroxabana e 2,77 vs. 2,16 no grupo varfarina) . Na população com disfunção renal, as taxas da meta primária foram de 2,32% no grupo rivaroxabana e 2,77% no grupo varfarina (HR 0,84; 95%CI 0,57-1,23) (análise per protocol) (Fig. 1). Na análise por intenção de tratamento os resultados foram similares (HR, 0,86; 95% CI, 0,63-1,17). A incidência de eventos das metas principais de segurança também não foi diferente entre os grupos para sangramentos maiores ou não-maiores (17,8 vs. 18,3 ; p = 0,76) ou hemorragia intracraniana (0,71 vs. 0,88; p = 0,54). Sangramentos fatais foram menos freqüentes com rivaroxabana (0,28 vs. 0,74; p = 0,047).

Conclusão e Perspectivas: Pacientes portadores de FA e disfunção renal moderada apresentam taxas mais elevadas de AVC e sangramento em relação a pacientes com função renal normal. Mais importante, o efeito do tratamento com rivaroxabana foi consistente entre os subgrupos que receberam doses distintas da medicação, sem sinais de heterogeneidade. Assim, os autores concluíram que o ajuste da dose de rivaroxabana realizado no estudo ROCKET-AF produziu resultados comparáveis ao estudo global, ou seja, a rivaroxabana mostrou-se não-inferior à varfarina para a prevenção de AVC e embolia sistêmica, porém, com risco mais baixo de hemorragias fatais e intracranianas.

Assim, o uso de agentes anticoagulantes, como a rivaroxabana, utilizada em dose fixa diária que não requer monitorização de INR pode ser uma opção eficaz e segura em pacientes com FA e disfunção renal.

Referência: ROCKET AF: Prevention of stroke and systemic embolism using the oral direct factor Xa inhibitor Rivaroxaban compared with Warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Apresentado pelo Dr. Keith A Fox no European Congress of Cardiology 2011, Paris, França.

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