Autor: Dr. Bruno Paolino

Resumo: O estudo EMPHASIS avaliou o uso do antagonista da aldosterona para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e sintomas leves. Neste estudo, os pacientes de alto risco com IC, disfunção ventricular e classe funcional II pela New York Heart Association (NYHA) em uso de eplerenone obtiveram diminuição significativa no desfecho composto de morte cardiovascular e hospitalização por IC, quando comparados ao grupo placebo.

Introdução: Desde a publicação dos estudos RALE e EPHESUS, há o conhecimento dos benefícios do uso dos bloqueadores de receptor da aldosterona em pacientes com IC sistólica e classes funcionais III e IV. Mesmo com o aumento significativo da incidência de efeitos adversos desta classe de drogas, como a hipercalemia e insuficiência renal, o benefício líquido foi inequívoco. Não se sabe, porém, se a redução dos desfechos se manteria nos pacientes menos graves e de maior risco, uma vez que estes poderiam não se beneficiar tanto dos efeitos benéficos e ter potencializados os riscos de efeitos adversos da droga.

Objetivos: Avaliar os efeitos do antagonista da aldosterona nos pacientes de alto risco com IC e sintomas leves.

Metodologia: O estudo EMPHASIS foi um ensaio clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado e multicêntrico que testou o eplerenone nos pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e classe funcional NYHA II. Os pacientes faziam uso do tratamento padrão otimizado para IC e deveriam ter, à inclusão no estudo, pelo menos um dos seguintes fatores de pior prognóstico: idade ≥75 anos, diagnóstico de diabetes melitus (DM), taxa de filtração glomerular (TFG) <60mL/min/1,73m², fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <30% ou média de pressão arterial sistólica (PAs) <123mmHg. O desfecho primário do estudo foi morte por causa cardiovascular e hospitalização por IC.

Resultados: O estudo incluiu, no total, 2737 pacientes, 1364 deles no grupo eplerenone e os outros 1373 no grupo placebo. Os pacientes foram acompanhados, em média, por 25 meses. Os resultados dos 5 subgrupos estudados estão demonstrados na tabela abaixo.

Em relação à segurança da droga, foi observado aumento significativo dos casos de hipercalemia acima de 5,5mEq/L, mas não houve aumento significativo de casos de hipercalemia acima de 6,0mEq/L, internação por hipercalemia ou por piora da função renal. Além disso, não houve qualquer caso de morte por hipercalemia durante o estudo.

Conclusão: Mesmo em pacientes com alto risco e com sintomas leves, o eplerenone associado à terapia padrão é benéfico em diminuir desfechos clinicamente relevantes e não traz efeitos adversos que necessitem tratamento ou trazem risco à vida do paciente.

Perspectivas: O estudo EMPHASIS já havia demonstrado aumento de sobrevida e diminuição de internações por IC com a adição do eplerenone no arsenal terapêutico dos pacientes com disfunção miocárdica e sintomas ainda leves. O estudo foi interrompido precocemente por eficácia, apresentado no AHA 2010 e publicado na New England Journal of Medicine em novembro do mesmo ano. A subanálise apresentada neste congresso demonstrou que o benefício se mantem mesmo nos pacientes de risco mais alto de desenvolverem disfunção renal e hipercalemia com o tratamento. Este bloqueador do receptor da aldosterona, desta forma, tem sua indicação ampliada, já que as diretrizes ainda recomendam a classe de drogas somente no contexto da IC com sintomas limitantes. Com o EMPHASIS, o tratamento da insuficiência cardíaca segue a tendência da abordagem mais relacionada ao grau de disfunção miocárdica e menos relacionado aos sintomas, como já havia ocorrido com a ressincronização cardíaca, que teve os benefícios clínicos demonstrados também em pacientes com sintomas leves através do estudo RAFT.

O benefício demonstrado pelo eplerenone, entretanto, pode não ser um efeito de classe. Outros estudos demonstraram a piora da função renal e casos de hipercalemia com indicação de tratamento e descontinuação com a espironolactona, o que não foi visto com o eplerenone. A afinidade diferente pelo receptor da aldosterona faz com que haja diferença na incidência dos efeitos colaterais com as duas drogas. Desta forma, a ausência do eplerenone no mercado brasileiro faz com que os resultados do estudo EMPHASIS tenha de ser interpretados com muita cautela. O cardiologista brasileiro ainda tem que ter bastante preocupação e monitorar de perto os níveis de potássio e a função renal dos seus pacientes, aguardando por novos estudos que mostrem o melhor momento de se iniciar a espironolactona. Ou torcer para o lançamento do eplerenone no mercado nacional.

Referência: EMPHASIS-HF, apresentado pelo Dr. Bertram Pitt no Congresso Europeu de Cardiologia de 2011, em Paris, França.

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