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Impacto da resposta ecocardiográfica à terapia de ressincronização cardíaca na avaliação da sobrevida a longo prazo

Autor: Dr. Humberto Graner Moreira

Introdução: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) mostrou-se eficaz em reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Muitos estudos avaliaram a eficácia da TRC por meio da melhora dos sintomas (classe funcional) ou redução do volume do ventrículo esquerdo (remodelamento) em seguimentos de 3 a 6 meses. A depender dos desfechos substitutivos escolhidos, no entanto, a eficácia da TRC pode variar bastante. Assim, a despeito de o resultado final implicar em uma diminuição de mortalidade, não está claro qual o melhor parâmetro para predizer os resultados da TRC nesses pacientes.

Objetivos: Estabelecer o melhor critério prognóstico de sobrevida a longo prazo, clínico ou ecocardiográfico, em resposta à TRC.

Metodologia: Estudo prospectivo, observacional que incluiu 663 pacientes com IC submetidos à TRC. A idade média era de 65 anos, e 79% eram homens. Os pacientes foram avaliados pela resposta clínica (redução da classe funcional pela NYHA de pelo menos 1 ponto, e maior tolerância no teste de caminhada de 6 minutos); e pela resposta ecocardiográfica (redução no volume sistólico final do VE em pelo menos 15%). Os pacientes foram seguidos, em média, por 3,5 anos.

Resultados: Baseados nos critérios acima, 77% dos pacientes (n=510) apresentaram resposta clínica à TRC, enquanto 62% (n=412) apresentaram resposta ecocardiográfica. Ao longo do seguimento, 140 pacientes morreram (21%). Tanto a resposta clínica quanto ecocardiográfica foram relacionadas a aumento da sobrevida nesses pacientes. No entanto, apenas a resposta ecocardiográfica à TRC se associou independentemente à maior sobrevida. Particularmente, pacientes que não apresentavam resposta ecocardiográfica à TRC tinham um risco três vezes maior de morte que aqueles com boa resposta a este parâmetro (HR 0,38; IC 95% 0,27 – 0,50; p<0,001).

(Figura modificada da apresentação original do Dr. Bertini no ESC 2011)

Conclusão: Comparado `a resposta clínica, a resposta ecocardiográfica à TRC é um preditor mais fidedigno de sobrevida. Assim, a resposta ecocardiográfica pode ser assumida como um desfecho substitutivo adequado em estudos com ressincronizadores.

Perspectivas: O ecocardiograma já desempenha um papel fundamental na identificação dos pacientes que mais se beneficiam da TRC, baseado, principalmente, em resultados de dissincronia ventricular pelo método do doppler tecidual. Este estudo reforça a importância do ecocardiograma no seguimento a longo prazo de pacientes submetidos à TRC. Ao assumirmos que a resposta ecocardiográfica é mais importante do que a melhora do estado funcional, principalmente para a avaliação da mortalidade, o próximo passo será aprender como utilizar esse parâmetro para otimizar a resposta e adequar a TRC nesses pacientes. Outra implicação em ensaios clínicos futuros é que a utilização deste parâmetro como desfecho substitutivo permitirá amostras menores, menor duração dos estudos, e, consequentemente, custos reduzidos.

Referência: Impacto of clinical and echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy on long-term survival. Apresentado pelo Dr. Matteo Bertini (Universidade de Ferrara) no Congresso Europeu de Cardiologia 2011, em Paris, França.