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CREDO-Kyoto: Cirurgia de revascularização miocárdica se mostra superior à angioplastia em pacientes com doença coronariana triarterial

Autor: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa

Resumo: Este registro incluiu pacientes consecutivos com doença coronariana triarterial que foram revascularizados ou com cirurgia ou com (intervenção coronariana percutânea). Após seguimento de três anos, a ICP foi associada a aumento do risco de IAM, morte ou AVC em comparação aos pacientes com doença coronária triarterial submetidos à cirurgia.

Introdução: A Intervenção coronariana percutânea tem sido amplamente utilizada em pacientes com doença arterial coronariana grave (como pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda e doença triarterial) após a introdução dos stents farmacológicos no mercado. Entretanto, os resultados em longo prazo desta prática, em comparação à cirurgia de revascularização miocárdica, nunca foram apropriadamente avaliados.

Objetivos: O objetivo do presente estudo foi comparar a ICP contra a cirurgia de revascularização miocárdica para prevenir eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronariana triarterial, estratificados pelo score SYNTAX.

Métodos: O CREDO-Kyoto foi um registro realizado em 26 centros que incluiu 2.981 pacientes consecutivos com doença coronariana triarterial que foram submetidos a revascularização miocárdica cirúrgica (n=1.825) ou percutânea (n=1.156) entre Janeiro de 2005 e Dezembro de 2007. Foram excluídos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), doença coronariana uni ou biarterial e aqueles com lesões de tronco. Para garantir a comparabilidade dos dois grupos, a complexidade anatômica da doença arterial coronariana foi avaliada através do escore SYNTAX. O desfecho primário do estudo foi composto por mortalidade global, IAM e acidente vascular cerebral (AVC).

Resultados: Após acompanhamento de 3 anos, os pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) tiveram maior risco de desenvolver IAM, AVC ou morte (desfecho primário), em comparação àqueles submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) (hazard ratio [HR] ajustado 1,47; IC 95% 1,13 – 1,92; p=0,004). Quando avaliados os componentes do desfecho composto de forma isolada, houve aumento do risco de IAM (HR 2,39; IC 95% 1,31 – 4,36; p=0,004) e de morte por todas as causas (HR 1,62; IC 95% 1,16-2,27; p=0,005) no grupo ICP, em comparação ao grupo CRM. Já a mortalidade por causas cardíacas foi semelhante entre os dois grupos (HR 1,30; IC 95% 0,81 – 2,07; p=0,28). Quando os pacientes foram estratificados conforme o escore SYNTAX, aqueles com SYNTAX baixo (<23) e intermediário (23-32) não apresentaram diferenças significativas na incidência do desfecho composto entre com as diferentes estratégias de tratamento. Por outro lado, os pacientes com SYNTAX alto (>32) apresentaram aumento na incidência do desfecho composto quando submetidos a ICP, em comparação aos submetidos à CRM. Entretanto, após ajuste para outras variáveis, o risco ajustado da ICP em relação à CRM, para o desfecho composto, só foi significativamente aumentado nos com SYNTAX baixo (Tabela 2).

Conclusões: A intervenção coronariana percutânea foi associada a aumento do risco de IAM, morte ou AVC em comparação aos pacientes com doença coronária triarterial submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.

Perspectivas: Com os avanços obtidos pela cardiologia intervencionista nos últimos anos, tem-se questionado bastante a indicação da cirurgia de revascularização miocárdica como método de escolha para pacientes com doença multiarterial. O principal estudo neste sentido, o SYNTAX (leia detalhes no Cardiosource em Português), corroborou a indicação cirúrgica, ao demonstrar aumento do desfecho cardiovascular composto, principalmente por aumento de nova revascularização, IAM, e da mortalidade global. O estudo SYNTAX, entretanto, apresenta algumas falhas metodológicas, o que diminui seu poder para conclusões definitivas. O CREDO-Kyoto, apesar de ser um registro, é o maior estudo neste sentido. Ele demonstrou aumento do desfecho composto por IAM, AVC ou morte nos pacientes submetidos à ICP, em comparação à CRM. Outra dúvida recorrente se relacionava à melhor técnica de revascularização em pacientes com doença multiarterial simples versus complexa, variável que pode ser avaliada através do escore SYNTAX. Neste sentido, os resultados do estudo CREDO-Kyoto contrastaram os do SYNTAX, já que no estudo prévio a ICP foi semelhante à CRM nos pacientes com SYNTAX baixo ou intermediário, com benefício claro da CRM em pacientes com SYNTAX alto. Já no estudo atual, só foi observado benéfico da CRM, após o ajuste para variáveis confundidoras, nos pacientes com SYNTAX baixo. Estes resulatdos são intrigantes, porém, apesar do grande número de pacientes incluídos e da rigidez metodológica, por ser um registro, não responde de forma definitiva as questões levantadas; pelo contrário, gera ainda mais hipóteses do porque desses resultados. Portanto, a recomendação previamente existente de preferência por revascularização miocárdica cirúrgica em pacientes com doença triarterial se mantém, mas continua objeto de grandes indagações na prática clínica.

Referência: Comparison of three-year outcome after PCI and CABG stratified by the SYNTAX score in patients triple vessel coronary artery disease: an observation from the CREDO-Kyoto PCI/CABG registry cohort-2. Apresentado pelo Dr. Hiroki Shiomi, da Kyoto University Hospital, Kyoto, Japão, no Congresso Europeu de Cardiologia 2011.